まず最初にケアマネジャーの利用料金は厚生労働大臣が定める金額を国保連に請求させていただいていますので利用者様、ご家族様に負担金はありません。
※実施地域外の地域の利用者様を担当させていただく時には、交通費を払っていただくこともあります。
とても重要なケアマネジャーの給付管理業務とは（請求業務）
利用者が介護保険サービスを利用すると、サー ビス提供事業者は介護給付費(サービス利用料)を国民健康保険団体連合会に請求します。
国保連は審査を行ったうえで、サービス 事業所に給付を行います。
その審査の際に必要となるのが、その書類をケアマネージャーが作成します。
ここでは、具体的にどのような書類を作成す るのか一連の流れをとおしてみてみます。
ケアマネジャーが行う給付管理業務
① 1か月単位で個々の利用者の介護保険サービスの利用表及び提供表の予定を作成する。
②サ ービス提供事業者との調整を行う。
③サービス提供後は実施内容を確認する。
④ 国保連に必要書類を送付するという一連 のプロセスから構成されています。 そのプロセスがおかしいと返戻になります。
返戻とは
ケアマネージャーが怖れているものです。
介護給付費の請求を受けた国保連合会（国保連）は、内容をしっかりと審査したのち、不備がある場合に、請求元の業者へ請求明細書等を戻す処理を行います。つまり「不備があったため支払い処理ができませんのでいったんお返しします」というのが返戻です。
簡単に言うと
①都道府県に出している事業所の情報
②市役所の管理している認定情報
③サービス事業所の実績
④ケアマネージャーの給付管理
上記の内容が違うと返戻になり戻ってきます。
返戻になってしまうと
事業所に支払いが行われないことになります。返戻が多いと職員の給与や施設運営費なの支払い最終的には経営の継続に影響が出てきます。
こう言う言い方は、失礼かも知れませんが、大きな事業所は、それ程影響は少ないですが小さな施設では、請求が遅れると影響があります。
だからこそケアマネージャーは、返戻をだしてはいけません。
利用者様のために頑張ってくださった事業所にお金が入らないのは失礼です！
それでもケアマネジャーも人間！返戻を出してしまったら
誰でも間違えはあります。私もケアマネジャー４年ほどさせていただいていますが私のミスで返戻になったのが3件ほどあります。
すぐに電話をして返戻を出してしまったことをサービス事業所さんに伝え謝りましょう。
国保連からの連絡がくる前にわかっていたらその時点で連絡を入れましょう。
もし可能であれば事業所にも行き謝罪しましょう。
大切なのは請求業務を失敗した後の対応！
ミスは出してもきちんと事業所に伝えれば、あのケアマネジャーさんは責任感あるねと逆に評価を上げます。
出した時にやっていけないのは、きちんと連絡も入れない。謝らずに中途半端に放置をしてしまうことです。返戻に慣れてはいけません。
間違えて現実逃避したい時もありますが素直な謝罪が1番伝わります。
再請求の際には、どこを間違えたか、それ以外にも間違いがないか再々確認してから請求
が大事です。きちんと確認をせず再度間違えたらケアマネージャーの質を疑われます。
わからない時は国保連に電話して確認しましょう。
最初は、電話するのは怖かったですが、かなり丁寧に教えてくれます。
返戻を防ぐには
特に初回請求は、くまなくチェックです。
被保険者番号、性別、介護度、認定期間、単位数、久しぶりに使う事業所の請求は事業所番号など変更がないかの確認も大切です。初回加算なども含めて見ていきましょう。コロナの影響で料金が変更になる事業所もあります。各事業所から変更点のファックスなど来ていないかも確認しましょう。
複数人いる事業所ではダブルチェック、トリプルチェックも良いと思います。私は、自分だけでも最低でも3回は確認します。何度も確認することは時間がかかりますが返戻を出した時の手間に比べれば楽です。
まとめ
ケアマネージャーの行う給付管理義務は、利用者さんが介護保険サービスを利用した時に国保連に対して行います。間違えてしまうと、サービス事業所さんにお金が入りませんので何度も確認をしましょう。
良いプランを作っても請求業務をおろそかにしてしまうとケアマネージャとしての信頼を失います。
おまけ
今回の請求は区分支給限度額内でケアマネージャーが管理する請求についてお話をしましたが居宅管理指導など利用している方も（区分支給限度額外のサービス）区分変更などかけた時などはきちんと伝えてあげないと返戻になりますのでご注意ください。
また介護保険制度は3年に1度は見直しを行っています。
加算についても変わっていきますので制度改正時は確認をしていきましょう。
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