サービスの提供状況、目標の達成状況、計画の修正へ
今日のテーマモニタリングは先日のテーマのインテークと同様にケアマネジメントプロセスのサイクルの一つになります。
※ケアマネジメントプロセスとは、介護サービスを一体的に提供するために一連のプロセスをもとに展開されるプロセスを言います。
モニタリングをおこなう目的
介護保険制度を利用してその人の生活がどのように変わったかをケアマネージャーは月に1度そのひとのご自宅で確認をしないといけません。ケアプランの実施状況についての確認と課題や目標に対する評価、そして利用者のニーズの変化に気付きサービスのズレがないようケアプランの微調整をすることです。
(1) サービスの提供状況
1)適切なサービス提供状況の把握
ケアマネージャーが作った、サービス計画や個別サービス計画の内容に沿ってサービスが提供されているかをしっかりと把握します。 ご本人やご家族様だけではなくサービス事業所への聞き取りも必要です。複数事業所を使っている場合などは（例）訪問リハビリテーションと訪問介護など、サービス間の連携が必要なものはその状況についても把握する必要があります。
2)サービス提供上の問題や課題の有無の把握
利用者様の状況や介護力など場合によっては、計画に基づいたサービスの提供が困難となっていることもあります。計画の修正に向けて協議を必要とする課題がないかどうかは、できるだけ早い時期に把握する必要があります。
(2) 目標の達成状況
計画には必ず目標が必要になります。設定した短期目標がどの程度達成されているかを把握します。 また、 短期目標が達成されていない場合などは、その原因や修正の必要性を検討します。
平成25年1月の介護支援専門員の質の向上と今後の在り方に関する検討会のなかで評価についても十分ではない部分があるとのことで、ケアマネージャーが作成したケアプランの短期目標については評価表を用いてモニタリグを記載するようになっています。
これは余談ですがこの時より課題整理総括表についても活用が始まっています。
課題整理総括表は適切にアセスメントを行っても必ずしも十分ではない事と担当者会議における職種共同が十分ではないとのことで作られています。アセスメントで収集した情報を分析し統合してニーズを導くその過程を可視化すると共に多職種共同の場で情報共有のツールとして作られました。簡単に言うと新人のケアマネージャがニーズを導きだすその過程を文字化できていなかったり多職種共同の場できちんと言語化できないから作られたと思います。
計画書の中でこのニーズおかしくない？どこから出てきたの？など指摘があったときは、課題整理総括表を活用しても良いと思います。
特に作成しなくても運営規定上は問題ないので今は研修の時にのみ活用されていることが多いのでその目的をきちんと話せるケアマネージャーも少ないです。
1)短期目標の到達状況の把握
設定した短期目標がどの程度達成されているかをしっかりと把握します。
初回申請時のプランなどはアセスメントが十分でないと目標がずれてしまっていることがあるので、きちんとあった目標か修正の必要性がないかなども検討します。
2)利用者の生活状況全体と変化の把握
高齢者の方は、状況の辺がとても速いです。利用者様の心身機能や生活機能の改善などの効果について、 専門職等の意見も踏まえてあらかじめ予測された内容であるかも含めて把握する必要があります。モニタリング時にしっかりと観察していると足を引きずっていたり、何気ない会話から異常に気付くことも多いです。
3) 家族の状況、変化の把握
利用者様の生活状況のみならず、家族の生活状況についても十分な注意が必要です。適切な介護ができているか、介護負担が大きくなっていないか、ご家族様のストレスやこれまでの生活スタイルも含めた満足度などにも留意しましょう。あってはいけませんが虐待などの恐れがあることもあるので先入観を持たずに観察は大切です。
利用者さんの生活があるのは、ご家族様がいらしゃって成り立つのでしっかりと観察ですね。
ご家族様の生活状況で利用者様の生活も大きく変わる。
4)新たな課題の有無や保留していた課題が顕在化していないかを確認
退院後間もない頃などは、これまで意識していなかった問題や課題が新たに顕在化してくることも少なくありません。 また、転倒や感染症などの健康上の問題などにより、生活状況に変化がみられることもあります。また季節によっても暑さや寒さなどでも課題が出てくることもあります。
(3) サービス計画の修正の検討
モニタリングや再アセスメントの結果から、計画の修正の必要性を検討します。 サービス事業所からの情報、 主治医等の意見や助言も踏まえて、必要に応じて居宅サービス計画を修 正します。 生活機能向上プログラムなどあらかじめサービス提供の期間等が設定されている 場合は、その点も十分に考慮します。 また、 計画を継続する場合にもその内容を確認し、利用者・家族に説明し合意を得ていきます。
まとめ
モニタリングは、目標の達成度の確認サービス内容の適否の確認を行い、新たな計画の作成目標に向けての大事なケアマネジメントプロセスの一つの工程になります。
ケアマネージャーだけの力では十分に行えないため、利用者さまの家族やサービス提供者など関係者と連携を図ることが重要です。
それが新たな計画につながっていきます。
おまけ
私はモニタリング訪問の際は基本的には電話をかけてから訪問させていただくことが多いですが何か月かに1度は抜き打ちで訪問に行くことがあります。
そうすることで普段の生活の姿が垣間見えるときがあります。
普段の生活も知っておくことはとても大事です。
ただ、嫌がる家族もいると思いますのでケースバイケースで行う事とサービス高齢者住宅や住宅型有料老人ホームなどのモニタリングはコロナもあるので前もって連絡した方が良いですね。
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